"Pain-An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or desired in terms of such damage."

Schmerz hat keinen guten Ruf. Das vorrangige Ziel eines Betroffenen liegt in der Regel in der Bekämpfung dieser unangenehmen Situation. Einerseits ist es nachvollziehbar, weil Schmerz das Allgemeinbefinden beeinträchtigt, andererseits gibt es eine Ursache für die Wahrnehmung, die geklärt werden sollte. Ohne Schmerzwahrnehmung befindet sich der Körper in ständiger Gefahr, da eines der wichtigsten Warnzeichen fehlt. Eine solche Analgesie kann angeboren oder auch durch verschiedene Infekte erworben sein. In diesem Defizit liegt schon bei kleinsten Verletzungen ein grosses Gefahrenpotential, da sie, weil unbemerkt, zu massiven Folgeschäden führen kann.

 

Schmerzdifferenzierung

Schmerz ist eine vielgestaltige Empfindung, deren Varianten hier kurz zusammengefasst sind.

Schmerzorte

Somatischer Schmerz:

• Oberflächenschmerz > Haut (Stiche, Schläge, Schnitte)
• Tiefenschmerz > Muskeln, Bindegewebe, Knochen, Gelenke (Knochenschmerz, Muskelkrampf, Gelenkentzündung)

Visceraler Schmerz:    

• Eingeweide > (Gallenkolik, Ulkusschmerz, Apendizitis)

Hier wird erkennbar, dass der Schmerzort und die Schmerzart eine entscheidende Rolle spielen.

 

Schmerzapparat

Der Schmerzapparat zeigt sich als eigenständiges nervöses System, bestehend aus Urnoxe bei erster Reizung der Nozirezeptoren, dann Noxen bei Schadwirkung, sie mobilisieren Nozizeptoren selber als freie Nervenendigungen in der Haut, Bindegewebe (Fasziengewebe) und Periostgewebe (Knochenhaut) auch als spezielle Schmerzpunkte.

Das Nozizeptive System bezeichnet den weg der Aszendenten Nervenbahnen, gebildet aus:

• Hinterhorn des Rückenmarks (Reflexbogen zum motorischen und vegetativen Nervensystem)
• Vorderseitenstrang
• Thalamus
• Limbisches System (affektive Komponente)
• Cortex (Sensorische Komponente)

Das anozizeptive, schmerzhemmendes System verursacht segmentale Hemmung und supraspinale Hemmung. Transmitterausschüttung wird ausgelöst durch die Aktivierung von zentralem Höhlengrau (Substantiv grisea zentrales) über Cortex, Hypothalamus und Tractus spinoretikularis. Die Transmittermobilisierungen wie z.B. endogene Opioide sind Reaktionen auf Stress, Medikamente und wiederkehrende Schmerzimpulse.

Da das schmerzhemmende System individuell reagiert, ergeben sich über diese Aktivitätsunterschiede verschiedene Zustände der Schmerzempfindlichkeit. Schmerz besteht aus verschiedenen Komponenten, den sensorischen, den affektiven und den vegetativen.

Schmerzempfindung

• sensorisch > Messfunktion
• affektiv > Emotion
• vegetativ > Muskelspannung

Die dazugehörige motorische Komponente steht mit Flucht-, Schutzreflex in Zusammenhang.

Die nächste Komponente ist die kognitive Verarbeitung in Form der Schmerzbewertung, so auch als Vergleich mit früheren Schmerzerlebnissen. die sich anschliessende psychomotorische Komponente zeigt sich als Schmerz- und Verhaltensäusserung, die vornehmlich durch das persönliche Umfeld geprägt ist.

Die einzelnen Komponenten müssen jedoch nicht zwingend in strenger Folge, sondern können auch unabhängig voneinander auftreten. Die Komponenten können koordiniert aber auch unabhängig voneinander ablaufen.

 

Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung toxischer Signale  

• Sensorisch-diskriminative Komponente > Schmerzbewertung (kognitive Komponente) > Schmerzäusserung (psychomotorische Komponente)
• Affektive (emotionale) Komponente > Schmerzbewertung (kognitive Komponente) > Schmerzäusserung (psychomotorische Komponente)
• Vegetative (autonome) Komponente > Schmerzbewertung (kognitive Komponente) > Schmerzäusserung (psychosomatische Komponente)
• Motorische Komponente > Schmerzbewertung (kognitive Komponente) > Schmerzäusserung (psychosomatische Komponente)

Die sich aus der Wahrnehmung und auch Messung von Schmerzsituationen ergebenden Schmerztheorien verweisen auf Unsicherheiten und damit noch nicht endgültig geklärte Vorgänge der Schmerzentstehung und Wahrnehmung. Als grundlegend werden folgende Varianten der klassischen Denkweise bezeichnet:

Theorie:                                      Ursprung                                   Aussage

Intensitätstheorie	1900 Goldscheider	1. Steigende Reizintensität an Temperatur und Tastsinn führt zu Schmerz durch    Übererregung 2. Summation eingehender sensorischer Hautreize in den Hinterhornzellen
Spezifitätstheorie	1900 von Frey	1. Schmerz ist eine eigenständige Sinnesmodalität 2. Nur Erregung der A- und C-Fasern löst Schmerz aus, die dicken A-, B-Fasern nicht 3. Spezielle Schmerzpunkte
Torkontrolltheorie	1965 Mehlsack, Wall	1. Einbeziehung des schmerzhemmenden Systems 2. die dicken Fasern  (A) aktivieren Interneurone im Rückenmark, die die Weiterleitung von dünnen nozizeptiven Fasern (A, C) ins ZNS hemmen. Impulse dünner Fasern haben einen wegbereitenden Effekt, da sie die Interferonen hemmen. (FALSCH, nachgewiesen 1986)

 

Schmerzqualitäten    

• brennend
• stechend
• einschiessend
• drückend
• zerreissend          

 

Oberflächenschmerz wird als zum Teil hell, spitz, stechend, gut lokalisierter, langsam abklingend beschrieben. Instinktiv folgt ein Fluchtmechanismus.

Tiefen-Schmerz und Visceraler-Schmerz ähneln der Wahrnehmung von Akutschmerz, der insbesondere eine Warn- und Schutzfunktion erfüllt. Visceraler Schmerz tritt z.B. bei plötzlicher Dehnung (Reissen) auf. Tiefenschmerz führt zu vegetativen Reflexen. Typisch sind Übelkeit, Schweissausbruch und Blutdruckänderungen.

Akute Schmerzen sind als situatives Warnsignal zu verstehen. Dauerschmerzen bzw. chronische Schmerzen verweisen zunächst auf andere zugrundeliegende Erkrankungen, können sich aber auch als eigenständiges Krankheitssyndrom herausbilden.

Eine chronische Schmerzsituation liegt dann vor, wenn der Schmerz länger als 6 Monate dauert, als periodischer Dauerschmerz oder grundlegend periodisch auftritt.

Möglich sind hier bleibende pathophysiologische Veränderungen als Dauerschäden wie z.B. im Falle von Arthrose. Zu den Begleitreaktionen vegetativer Art zählen Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Pupillendilatation, veränderte Reflexe, Muskelspannungen, Gänsehaut und Schweissausbrüche. Zu den affektiven Begleiterscheinungen gehören Angst, emotionaler Stress und Depressionen als pathologische Varianten. Eine Chronifizierung des Schmerzes führt auch zu dem Begriff des Schmerzgedächtnisses.

Sandkühler schreibt hierzu, dass chronische Schmerzen ihre Ursache in krankhaften Veränderungen der Signalverarbeitung im Nervensystem haben können oder hier verstärkt werden können.

Eine nicht ausreichende Behandlung von Schmerzen kann gegebenenfalls im Zentralnervensystem Spuren hinterlassen. Hier verstärkt sich die Sensibilität gegenüber Schmerzreizen, was sich dann unter Umständen als Hyperalgesie manifestiert.

Intensive Schmerzreize sind Sandkühlers Bericht nach in der Lage, synaptische Übertragung von Schmerzinformationen vom peripheren auf das Zentralnervensystem anhaltend zu potenzieren. Diese Vorgänge ähneln denen der Ausbildung des kognitiven Gedächtnisses. Die Ausbildung einer synaptischen Langzeitpotenzierung ist nur mittels Lokalanästhetika und Analgetika zu unterbinden, jedoch nicht per Allgemeinnarkose. Sandkühler vergleicht dieses mit dem System einer körpereigenen Schmerzabwehr. Auf pharmakologischen Wege lässt sich das entstandene Schmerzgedächtnis nicht löschen. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass dementgegen sogenannte Gegenirritationsverfahren wie die transkutane elektrische Nervenstimulation oder die Elektro-Akupunktur eine erhöhte Sensibilität des nozizeptiven Systems im Rückenmark zumindest zeitweise wieder normalisieren können, wie Sandkühler ergänzt. Damit verweist er auf die Chance neurobiologischer Konzepte, um auf der Ebene des Gedächtnisses die Ausbildung chronischer Schmerzen zu verhindern bzw. bei vorhandenen chronischen Schmerzen eine Behandlung anzusetzen.

Neuste Studien aus Russland widersprechen den Äusserungen von Sandkühler. Wissenschaftler und Ärzte experimentierten viele Jahre erfolgreich mit Allgemein-Vollnarkose bei chronischen Schmerzpatienten. Hier scheint es einen Zusammenhang zwischen "Spannungsgrad" im Gewebe und Schmerzauslösung zu geben. Diesen Zusammenhang beobachte ich seit Jahren bei operierten Schmerzpatienten. Die Patienten welche unter Vollnarkose operiert wurden hatten sehr häufig nach dem Eingriff bis zu 6 Monate kaum nennenswerte Schmerzen, welche dann aber nach Zeiträumen von 3 bis 6 Monaten postoperativ zu steigen begannen. Sehr häufig stärker als vor dem operativen Eingriff. 

Das sogenannte "Dekonditionierungs-Syndrom" beschreibt den Vorgang der Chronifizierung von Schmerzen. Der Schmerz bildet hierbei den Ausgangspunkt, der zur Schonhaltung führt. Damit wird wiederum eine Schwächung der Muskulatur verursacht und der Schmerz somit nochmals verstärkt, da der Bewegungsapparat- und Stützapparat keinen ausreichenden Halt mehr bietet. Es ergibt sich eine Negativ-Spirale, da die zunehmende Angst vor Bewegung und Schmerzen wiederum zur Schwächung der Muskulatur führt.

Dekonditionierungs-Syndrom

Schmerzen führen zur Schonung, Schonung führt zum psychischen Abbau, diese zur Abnahme der Leistungsfähigkeit, diese verstärkt wiederum den Schmerz.

Der Krankenstand im Jahre 2010 verweist auf eine stetige Abnahme seit den 1990er Jahren. Im gleichen Zeitverlauf ist eine Zunahme der Arbeitslosigkeit feststellbar. Mit der Abnahme des Krankenstandes scheint eine Zunahme der Selbstmedikation zu korrelieren.

Eine der Schlussfolgerungen lautet, dass in Krisenzeiten seltener "krank gefeiert" wird, aber Arbeitnehmer auch häufiger krank arbeiten gehen.

Hier scheint ein Zusammenhang zwischen Krisensituationen und Angst vor Arbeitsplatz-verlust zu bestehen und parallel eine erhöhte Medikamenteneinnahme bei scheinbaren Bagatell-Verletzungen vorzulegen. Schmerzlindernde Arzneimittel werden immer häufiger eingesetzt. Dr. Siegfried Spernau, Mediziner aus Neu-Isenburg benennt die Situation als Fehlversorgung der Menschen mit Schmerzmitteln und hat in diesem Zusammenhang einen Katalog verschiedener Forderungen zusammengestellt. Darin fordert er,.....dass bestimmte Schmerzmittel nur in niedriger Dosierung und kleinen Packungsgrössen bei eingeschränkter empfohlener Anwendungsdauer freiverkäuflich in Apotheken erhältlich sein sollen. Die Indikationen sind zu beschränken, die Information durch Arzneimittelindustrie, Ärzte und Apotheker zu optimieren und einige Schmerzmittel sollten grundsätzlich nur durch einen Arzt verordnet werden können. Profitgier darf nicht zu Lasten der Gesundheit gehen. Die Kombination von schmerzlindernden Substanzen und Vitamin C ist ineffektiv und täuscht verharmlosend über das Schmerzmittel mit seinen zahlreichen Nebenwirkungen hinweg.

 

Was wird im nächsten Blog behandelt?

Neue Erkenntnisse und Wirkungsweise der Alternativen-Schmerztherapie nach Daase